Intake formulier

Naar aanleiding van ons contact wil ik je verzoeken om minimaal 3 werkdagen voor de eerste afspraak onderstaand formulier in te vullen om voorbereidingen te kunnen doen voor de behandeling.

Naam:

Adres:

Huisnummer:

Postcode
:

Plaats:

Geboortedatum:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Geslacht:

Welke zorgverzekeraar heeft u?:

Bent u aanvullend verzekerd voor alternatieve geneeswijze?:

Ja
Nee

Wat is uw situatie:

Wat is uw klacht?:

Sinds wanneer is de klacht aanwezig?:

Wat zijn uw wensen, wat zou u het liefste willen op alle vlakken, van mentaal, emotioneel, tot fysiek, lichamelijk?:

Wat verwacht u van de behandelingen bij Praktijk Susan Voogt, wat is uw doel hiermee?:

Gebruikt u medicatie(inclusief anticonceptie, zelfzorg zoals paracetamol, rennies en dergelijke)? Zo ja, wat gebruikt u? En welke dosering?:

Bent u op dit moment onder behandeling van een arts of therapeut? Zo ja, bij wie en waarvoor?:

Heeft u recentelijk problemen met uw gebit gehad? Zo ja, wat voor problemen?:

Zijn er afgelopen 5 jaar röntgenfoto's of scans gemaakt? Zo ja, waarvan?:

Wat is uw beroep of dagelijkse bezigheid?:

Ervaart u stress op uw werk/school en/of thuis? Zo ja, waar?:

Kunt u uw eetpatroon omschrijven? Uw ontbijt, lunch, diner en tussendoortjes? :

Rookt u? Zo ja, hoeveel?:

Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel?:

Gebruikt u andere verdovende middelen? Zo ja, hoeveel?:

Hoe bent u bij Praktijk Susan Voogt terecht gekomen?:

Heeft u de algemene voorwaarden van Praktijk Susan Voogt gelezen en bent u hiermee akkoord?:

Alle antwoorden worden vertrouwelijk behandeld en blijven alleen in het bezit van Praktijk Susan Voogt. Andere hebben hier geen inzage in, dit valt onder beroepsgeheim. Hier wordt nooit met derden over gecommuniceerd.

Typ code:*

Intake formulier

Praktijkinformatie

NEI Educatie

VVNT

CAT vergoedbaar